【勞工保險之給付,以維持必要之日常生活是否能自理為等級之區分】

【勞工保險之給付,以維持必要之日常生活是否能自理為等級之區分】

一、案例事實(摘自新北地方法院行政訴訟判決105年度簡字第39號)

原告於下班途中發生車禍致頭部外傷腦出血引發器質性精神疾病,申請職業傷害失能給付。案經勞保局審查,以其所患之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第1 -3項第3等級,而以該等級發給1,260日職業傷病失能給付計882,000元,並自其101年8 月24日經診斷永久失能之日起逕予退保。原告其中就被告核定失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第1-3項第3等級不服,提起本件行政訴訟課予義務之訴(按原告認其應屬勞工保險失能給付標準附表第1-2項第2等級「職業傷病失能給付第2等級」。

二、勝訴關鍵

本件兩造之爭執點在於:原告失能程度是否符合勞工保險失能給付標準附表第1-2項第2等級?

依勞工保險失能給付標準第3條附表第1-1規定:「精神遺存極度失能,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動全須他人扶助經常需醫療護理及專人周密照護者。」為第1級(給付標準1200日)。第1-2規定:「精神遺存高度失能,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者。」為第2 級(給付標準1000日)。第1 -3項規定:「精神遺存顯著失能,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。」為第3等級(給付標準840日)。明顯係以精神遺存失能程度,致終身無工作能力,及為維持生命必要之日常生活活動是否能自理或須他人扶助、照護為區分其等級;則原告之申請失能給付,被告自應依此標準而為審核。

被告所為原處分未依失能審核及精神失能審定基本原則,綜合原告全部症狀事實,就對影響原告日常生活或社會生活活動及需他人扶助之情況,而核付勞工保險失能給付標準附表第1-2項第2等級,容有未洽。

三、相關法條

勞工保險條例第19條第1項

被保險人於保險效力始後停止前,發生保險事故者,被保險人或其受益人得依本條例規定,請領保險給付。

勞工保險條例第28條

保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者,得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告,或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(X光照片)及其他有關文件,被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。

勞工保險條例第54條第1項

被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病,經治療後,症狀固定,再行治療仍不能期待其治療效果,經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能,並符合失能給付標準規定發給一次金者,得按其平均月投保薪資,依規定之給付標準,增給百分之五十,請領失能補償費。

勞工保險條例第57條

被保險人經評估為終身無工作能力,領取失能給付者,應由保險人逕予退保。

勞工保險條例第54-1條第1項

前二條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準,由中央主管機關定之。

勞工保險失能給付標準第1條

本標準依勞工保險條例第54條之1第1項規定訂定之。

勞工保險失能給付標準第3條

前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。

勞工保險失能給付標準第3條附表第1-1項

精神遺存極度失能,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動全須他人扶助經常需醫療護理及專人周密照護者。」為第1級。

勞工保險失能給付標準第3條附表第1-2項

精神遺存高度失能,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者。」為第2級。

勞工保險失能給付標準第3條附表第1-3項

精神遺存顯著失能,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。」為第3等級。

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